Sayın hasta/ vekili yasal temsilcisi;

Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.

Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon kliniğinde:

• Tüm kas-iskelet sistemi hastalıklarının,

• Romatizmal hastalıkların,

• Ağrılı durumların,

• Beyin-omurilik ve periferik sinir felçlerinin,

• Serebral Palsi gibi nörogelişimsel rahatsızlıkların,

• Eklem sertliği ve katılığı-kısıtlılığı,

• Pelvik Taban Rahatsızlıkları,

• Skolyoz,

• Sağlıklı bireylerde egzersiz,

• Kırık ve travma gibi hastalık ve durumlarının akut ve kronik durumlarının tedavisi ve takibi yapılmaktadır.

Ayrıca tıbbi (medikal-ilaçla) ve cerrahi (ameliyatla) tedavisi mümkün olmayan diğer birçok hastalıkta fizik tedavi ajanları ve rehabilitasyon uygulamaları ile tedavi yapılmaktadır. Fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları tıbbi ve cerrahi tedaviler yetersiz-etkisiz-gereksiz ise, hastalığın müzminleşme ve ilerleme ihtimali varsa, günlük hayatı olumsuz etkileniyorsa veya sakatlık gelişmişse yararlı ve gerekli olabilir.

Olası Riskleri, Yan Etkileri:

• Yan etki ve riskleri oldukça az olan tedavi yaklaşımlarıdır. Bununla birlikte, nadir de olsa cilt kızarıklıkları, hassasiyet gibi istenmeyen etkiler görülebilir. Ayrıca yapılan bazı uygulamalar esnasında ve/veya sonrasında oluşabilecek ağrı vb. durum değişiklikleri gözlenebilir. Bunların vücudun adaptasyon süreci ile alakalı olmasından dolayı geçici durumlar olduğu hakkında bilgilendirme yapılır.

• Bu durumların görülme sıklığını en aza indirmek için uygulama öncesi tıbbi durumunuz hakkında fizyoterapistinize detaylı ve doğru bilgi vermelisiniz.

•Önerilen tedavi yönteminin kabul edilmediği durumlarda uygun tedavi yapılamamasına bağlı sağlığınızdaki bozukluğun, ağrı ve fonksiyon kayıplarınızın devam etmesi veya ilerlemesi söz konusu olabilir.

NOT: Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır. Etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilerinize ulaşabilirsiniz.

ONAY

Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan fizyoterapist tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.

Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarını onaylıyorum.

Fizyoterapist beyanı

Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.